Что такое синдром хронической передозировки инсулина

СХПИ — это состояние относительной гипергликемии после гипогликемии, спровоцированное периодическим введением больших доз инсулина. Колебания уровня сахара проявляются сочетанием симптомов гипо- и гипергликемии. Больные испытывают:

• приступы голода;
• повышенную потливость;
• дрожь;
• слабость;
• головокружения;
• дневную сонливость.

Нередки нарушения зрения в виде двоения, помутнения, «мушек».

Главный метод диагностики — отслеживание суточного уровня глюкозы крови, определение арифметической разницы между максимумом и минимумом. Лечение основано на постепенной корректировке доз инсулина, соблюдении низкоуглеводной диеты и режима двигательной активности.

За 1 приём пищи не кушайте более чем на 9 ХЕ. В сутки, суммарная дозировка инсулина (СДИ) не должна превышать 60 единиц, что составляет 1,5 мл.

Общие сведения

В 1959 году американский врач и исследователь Майкл Сомоджи в результате многочисленных наблюдений за больными сахарным диабетом пришёл к выводу о существовании феномена постгипогликемической гипергликемии (явления, развивающегося в результате периодического введения повышенных доз инсулина).

СХПИ развивается при различных видах сахарного диабета, для лечения которых применяется инсулин. Синдрому более подвержены дети, подростки и молодые люди в возрасте 18–25 лет. В этих группах частота патологии достигает 70 %. При лабильном течении сахарного диабета распространённость синдрома составляет 85–90 %.

Причины

Постгипогликемическая гипергликемия формируется в результате передозировки инсулина, которая успела приобрести хронический характер.

Как правило, сперва возникает единичный эпизод повышения уровня глюкозы в крови, пациент принимает решение увеличить дозу препарата, чем провоцирует гипогликемию. При повторном измерении уровня сахара в крови обнаруживаются ещё более высокие его значения. Снова вводится повышенная доза инсулина. Развитие синдрома поддерживается регулярными инъекциями с неадекватным (неоправданно высоким) количеством гормона.

Определённые обстоятельства также способствуют возникновению рикошетной гипергликемической реакции. Вот основные из них.

• Чрезмерные физические нагрузки. Чем более выражена гипогликемия, тем выше вероятность ответного увеличения уровня глюкозы. Непривычно высокая физическая активность незадолго до инъекции или после неё усиливает гипогликемию.
• Недостаточное питание. Дефицит углеводов в рационе сопровождается снижением количества глюкозы в кровотоке. Очередная инъекция инсулина приводит к гипогликемии и последующему компенсаторному повышению количества сахара крови.
• Употребление алкоголя. Этиловый спирт угнетает процессы глюконеогенеза в печени. Сахароснижающий эффект проявляется постепенно и нередко совпадает с периодом ночного сна (голода). Об употреблении алкоголя при диабете мы рассказали тут.

Патогенез

Патогенетические механизмы синдрома были описаны М. Сомоджи, а затем дополнены теорией Г. Селье о формировании стресса (общего адаптационного синдрома). Введение большого количества инсулина вызывает резкое снижение глюкозы. Развивается гипогликемия (состояние, которое для организма является стрессовым, расценивается как жизнеугрожающее). Мобилизуются системы, активизирующие резервные пути производства энергии, — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпатоадреналовая. В кровоток выделяется большое количество адреналина, норадреналина, кортизола, адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, глюкагона.

Все эти гормоны оказывают гипергликемизирующее и жиромобилизирующее действие, т. е. усиливают процессы расщепления жиров и образования глюкозы из неуглеводных соединений. Основой гипергликемии становится активный распад гликогена из печени — стратегического запаса энергии. Концентрация сахара в плазме крови достигает 15–20 ммоль/л и более. Распад жиров ускоряет образование кетонов, выведение их через почки и лёгкие.

Таким образом, патогенез синдрома Сомоджи описывается тремя последовательными процессами:

• гипогликемией из-за избытка инсулина;
• секрецией контринсулярных гормонов;
• рикошетной гипергликемической реакцией.

Симптоматика синдрома Сомоджи

Сахарный диабет, протекающий на фоне синдрома передозировки препаратами инсулина, отличается неустойчивым и тяжёлым течением. Эпизоды гипогликемии сменяются фазами гипергликемии, классические симптомы этих состояний сглаживаются, видоизменяются.

Наиболее частыми признаками понижения уровня сахара являются:

• сонливость;
• усталость;
• головокружение.

После употребления углеводистой пищи эти явления, к счастью, исчезают.

Ночью нарушается сон, возникают кошмарные сновидения, усиливается потливость. Дети плачут и кричат, не просыпаясь. После пробуждения ощущаются головные боли, сохраняется чувство усталости и разбитости.

Днём наблюдается неустойчивость настроения, раздражительность, подавленность, слезливость. Дети и подростки становятся более агрессивными, проявляют негативизм в отношении требований взрослых, отказываются от еды, невзирая на чувство голода, вызванное гипогликемией. В редких случаях возникает беспричинная эйфория (радость, приподнятое настроение, повышенная активность).

Состояние декомпенсации сахарного диабета не способствует потере массы тела, пациенты едят больше обычного, некоторые прибавляют в весе.

Ещё один специфический симптом — обратимые расстройства зрения, характеризующиеся точками и «мушками» перед глазами, помутнением, двоением. При длительном течении синдрома Сомоджи явная гипогликемия становится редким явлением, более характерно её бессимптомное течение, что не даёт больному возможности своевременно принять меры.

Осложнения

Если контринсулярные гормоны активно выделяются организмом на протяжении долгого времени, развивается диабетический кетоацидоз — метаболический ацидоз, спровоцированный гипергликемией и избытком кетоновых тел в плазме крови. Возникают тошнота, рвота, боли в животе, заторможенность, сонливость, обезвоживание, тахикардия в сочетании с пониженным артериальным давлением. Типичный симптом — учащённое дыхание (дыхание Куссмауля) с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Без своевременной медицинской помощи возникает состояние помрачённого сознания. Кетоацидоз способен привести к отёку мозга, кетоацидотической коме и смерти.

Диагностика

Своевременно выявить СХПИ довольно сложно, поскольку клинические проявления избытка и дефицита инсулина трудно дифференцируются, а стандартные при сахарном диабете лабораторные исследования (объём выделяемой мочи в сутки, уровень сахара в крови и моче, наличие кетонурии) оказываются недостаточно информативными.

Зачастую симптомы гипогликемии возникают при нормальных и повышенных значениях глюкозы, обусловлены не её дефицитом, а резким снижением в короткий промежуток времени. По этой причине рикошетная гипергликемия подозревается практически у всех больных с тяжёлым лабильным течением диабета. Диагноз ставится на основе данных клинического и лабораторного обследований, полученных при динамическом наблюдении за больным. Учитываются следующие признаки.

• Симптомы гипергликемии, гипогликемии. Пациенты жалуются на недомогание, слабость, усталость, головокружение, нарушение сна, дневную сонливость. Специфическими проявлениями считаются усиление аппетита (нередко с приступами обжорства), прибавка в весе. Родственники пациента отмечают изменения в его эмоциональном состоянии (раздражительность, агрессивность, перепады настроения, плаксивость).
• Колебания суточной гликемии. В течение суток проводится наблюдение за концентрацией глюкозы (иногда требуется от 48 до 72 часов). Определяются резкие изменения показателей от низких к высоким. Наблюдается суточная амплитуда колебаний уровня сахара — более 5,5 ммоль/л. У большинства пациентов обнаруживаются кетоновые тела в крови и моче.
• Высокая дозировка инсулина. При опросе выясняется, что больные используют высокие суточные дозы инсулина, превышающие назначенные врачом-эндокринологом. Максимальная активность препарата определяется ночью. Ещё большее увеличение дозировки вызывает ухудшение самочувствия.

Дифференциальная диагностика предполагает различение синдрома Сомоджи и феномена утренней зари (состояния утренней гипергликемии, вызванного недостаточностью инсулина после периода ночного голода). Ключевые отличия двух синдромов заключаются в том, что «рассветная» гипергликемия возникает после нормогликемии, а не гипогликемии (как при СХПИ), компенсируется стандартной дозой инсулина.

Лечение СХПИ (синдрома Сомоджи)

Опираясь на патогенез и причину рикошетной гипергликемии, можно предположить, что для её устранения достаточно снизить дозировку инъекций инсулина. Однако исследования доказывают, что изолированное применение данной методики редко улучшает течение сахарного диабета. Поэтому в клинической эндокринологии распространён комплексный подход, при котором следует сочетать три ключевых направления.

• Коррекция инсулинотерапии. Основной метод лечения — снижение суточного количества инсулина на 10–20 %. Существуют два способа коррекции. При медленном способе доза гормона постепенно уменьшается на протяжении 2–3 месяцев. Быстрый способ сокращения дозировки занимает до 10–14 дней. В обоих случаях состояние больного тщательно контролируется врачом.

• Изменение диеты. Для предупреждения гипогликемии количество углеводов увеличивается до физиологической нормы. В рацион добавляется больше круп (каш, гарниров), продуктов из муки грубого помола. Инсулин вводится многократно небольшими дозами перед каждым приёмом пищи.
• Коррекция физических нагрузок. В зависимости от преобладания гипер- или гипогликемий физическая активность усиливается либо ослабляется. По результатам мониторинга гликемии определяется оптимальное время для занятий спортом, характер и интенсивность нагрузок.

Прогноз и профилактика СХПИ

При своевременном выявлении и грамотной коррекции лечения сахарного диабета прогноз при наличии синдрома СХПИ благоприятен. Нарушения метаболизма становятся менее выраженными, заболевание переходит в стадию компенсации.

Профилактика должна быть ориентирована на использование минимальной дозировки сахароснижающих препаратов и рациональную инсулинотерапию, повышение навыков самоконтроля заболевания, правильную оценку самочувствия и полученных при контроле данных.

Пациентам и членам их семей необходимо изучать как можно больше информации о механизмах гипергликемии и течении сахарного диабета, ежедневно следить за соблюдением принципов диабетического питания, регулярными занятиями спортом, дозированными пешими прогулками, процедурами контроля гликемии.